Cabinet d'Orthodontie du Dr David ATLAN

Orthodontiste à FRANCONVILLE

3 allée Hector Berlioz - 95130 FRANCONVILLE

01 34 15 55 45

QUESTIONNAIRE MÉDICAL CONFIDENTIEL

La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision.
Champ requis
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Age :
Sexe :
Responsable légal du patient :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Email :
Tel :
Dentiste traitant :
Ville :
Médecin traitant :
Ville :

Le patient présente-t-il ou a-t-il présenté : (si oui cochez et précisez)

Pathologie chronique
Affection de longue durée
Maladie Héréditaire / Génétique
Trouble de la croissance
Troubles posturaux
Troubles articulaires
Êtes-vous en bonne santé ?
Troubles cardiaques
Troubles vasculaires / sanguins
Troubles rénaux
Troubles digestifs
Troubles hépatiques
Affection de longue durée
Troubles hépatiques
Troubles nerveux / épilepsie
Troubles pulmonaires / asthme
Troubles occulaires
Diabète
Rhumatisme articulaire aigu
Affection de longue durée
Trouble de la croissance
Troubles articulaires
Arthrose (préciser zone)
Troubles cutanés
Allergies
Si oui, précisez lesquelles :


autres
Troubles glandulaires / hormonaux
SIDA / HIV+
Hépatite
Tuberculose
Cancer
Autre(s) maladie(s) :
Suivez-vous un traitement médical en ce moment ?
Pour quelle raisons :
Prenez-vous des médicaments ?
Lesquels et depuis combien de temps :
Êtes-vous fumeur ? Depuis quand ?
Si oui, combien de cigarettes par jour :
Avez-vous été traité par radiothérapie ?
Avez-vous été traité par chimiothérapie ?
Êtes-vous sous traitement par biphosphonate ? (ex : Aclasta®, Actonel®, Fosamax®, Fosavance®, Bonviva®, Optruma®,…)
Avez-vous d’autres problèmes à nous signaler ?
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Fiches patients

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr